Novedades en el tratamiento del Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata (CP) localizado incluye un espectro en el que se describen:1

  • el CP indolente que solo requiere vigilancia activa
  • el CP con necesidad de tratamiento quirúrgico o radiante
  • el CP agresivo con requerimiento de terapia multimodal (radioterapia y terapia de privación de andrógenos [TPA] o prostatectomía radical con radioterapia ± TPA)
La TPA en asociación con un agonista o antagonista de la LHRH también es una estrategia establecida para los pacientes con progresión clínica, radiológica o bioquímica de la enfermedad (CP resistente a la castración [CPRC]).1
El CP es una enfermedad compleja, por lo cual el tratamiento debe ser individualizado en función de variables como la expectativa de vida, las características de la afección, el pronóstico estimado y las preferencias del paciente.2

Síntesis de las estrategias para el tratamiento del CP3

Observación – vigilancia activa
Cirugía:
Prostatectomía radical retropúbica o perineal ± linfadenectomía

Cirugía mínimamente invasiva
Radioterapia:
Externa (estereotáxica, 3D, con intensidad modulada, guiada por imágenes)

Interna (braquiterapia de baja o alta dosis )
Hormonoterapia:

Agonistas de LHRH

Antagonistas de LHRH

Antiandrógenos

Corticoides
Quimioterapia:

Docetaxel

Nuevos fármacos para el CP

Dada la importancia del eje androgénico, en especial en los pacientes con CPRC, numerosas estrategias terapéuticas tienen por objetivo lograr una TPA máxima, actuando ya sea sobre el receptor de andrógenos (RA) o sobre su síntesis intratumoral.4

Abiraterona4

 Enzalutamida4
Inhibidor de la isoenzima CYP17A1

Bloquea la síntesis de andrógenos

 Antagonista competitivo del RA

Impide la señalización androgénica

Apalutamida4

Darolutamida4
Antagonista competitivo del RA

Estructuralmente relacionado a enzalutamida

 Antagonista competitivo del RA

↓ penetración en el sistema nervioso central
El bloqueo de la vía de la poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP) constituye otra estrategia de reciente investigación en relación con el enfoque del CP, en especial en los pacientes con enfermedad metastásica.4
El olaparib es un inhibidor de la PARP que puede representar una alternativa en los pacientes con CP metastásico con mutaciones en un gen de reparación del ADN (BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD54L) previamente tratados con una terapia dirigida al RA.2

En cuanto al radio 223, se trata de un radiofármaco que es incorporado por las metástasis esqueléticas para unirse a la hidroxiapatita, actuando además como agente analgésico. 4

El radio 223 es un emisor de partícula alfa, con actividad radiante a corta distancia. Puede usarse en combinación con TPA, aunque no en asociación con otras terapias sistémicas. 2

CP y COVID-19

Los pacientes con cáncer se caracterizan por un mayor riesgo de complicaciones por COVID-19, en parte atribuidos a la mayor edad en general de estos pacientes (≥ 65 años).5

En el marco de la pandemia, la ESMO ha sugerido otorgar una prioridad elevada a ciertos contextos específicos para los pacientes con CP:6

Consulta ambulatoria:

  • Pacientes sintomáticos o con gran cantidad de metástasis, en riesgo de rápida progresión o de complicaciones (compresión medular, hemorragia, retención urinaria)
  • Pacientes con variantes metastásicas agresivas
  • Pacientes con eventos adversos del tratamiento que no puedan manejarse por telemedicina.
Estudios por imágenes:

  • Síntomas agudos (neurológicos, hemorrágicos, esqueléticos, sugestivos de embolia) que requieran un estudio urgente (tomografía, ecografía, resonancia magnética)
Radioterapia:

  • Lesiones sintomáticas (como las metástasis óseas) con esquemas hipofraccionados.
Enfermedad avanzada:

  • Inicio de TDA en los pacientes con CP progresivo, localmente avanzado y sintomático o CP metastásico. La preferencia por la TDA por sobre la quimioterapia se fundamenta en su menor frecuencia de aplicación y la menor magnitud de los potenciales eventos adversos.
  • En aquellos pacientes que no responden a la terapia dirigida contra el RA, se propone quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel.

Referencias:

[1] Schaeffer E, Srinivas S, Antonarakis ES, et al. Prostate Cancer, Version 1.2021 Featured Updates to the NCCN Guidelines. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2021; 19(2):134-143.

[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Prostate Cancer NCCN Evidence Blocks, Version 2.2021. Disponible en: https://bit.ly/3hhUFDm (consultado en mayo de 2021).

[1] NCCN Guidelines for Patients. Prostate Cancer, 2019. Disponible en: https://bit.ly/3jR4cik (consultado en mayo de 2021).

[1] Nevedomskaya E, Baumgart SJ, Haendler B. Recent Advances in Prostate Cancer Treatment and Drug Discovery. Int J Mol Sci. 2018; 19(5):1359.

[1] Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020; 395(10241): 1907-1918.

[1] ESMO management and treatment adapted recommendations in the COVID-19 era: Prostate cancer. Disponible en: https://bit.ly/3tvBZmg (consultado en mayo de 2021).

Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-03-0521-01



Cáncer de Próstata

Esquemas de Tratamiento inicial del Cáncer de Próstata

• En la región de las Américas, el cáncer de próstata (CP) es la primera neoplasia maligna en cuanto a cantidad de nuevos casos en los varones (28%).¹

• Además, constituye la segunda causa de mortalidad por cáncer en América del Sur, con variaciones entre los distintos países, estimándose en 50.000 muertes anuales para América Latina y el Caribe.¹

• Si bien 1 de cada 9 hombres puede presentar un CP, no todos los pacientes requerirán tratamiento específico.²

• El CP es una enfermedad heterogénea con numerosas opciones de tratamiento, ya sea locales, sistémicas o la asociación de ambas.²

 

El tratamiento óptimo de los pacientes con CP requiere una evaluación del riesgo:³

 

• ¿Cuál es la probabilidad de que la enfermedad se encuentre limitada a la próstata?
• ¿Cuál es la probabilidad de que el CP progrese después del eventual tratamiento?
• ¿Cuál es la probabilidad de que la terapia adyuvante o de rescate pueda controlar al CP si una cirugía radical no ha sido exitosa?

 

Dicha evaluación del riesgo incluye la consideración de: 2,3 

 

• La extensión del tumor prostático (componente “T” del sistema TNM).
• El nivel del antígeno prostático específico (PSA).
• El score de Gleason.
• La presencia de parámetros de riesgo elevado o muy elevado en la histología.
En el CP localizado, se recomienda informar a los pacientes acerca de los beneficios y los riesgos de las distintas opciones terapéuticas:4 

 

En los pacientes de bajo riesgo puede proponerse:
• La vigilancia expectante con terapia de privación androgénica (TPA) diferida en pacientes que no son candidatos o no desean una terapia radical (recomendación 1A).
• La vigilancia activa con controles periódicos (recomendación 2A).
• El tratamiento quirúrgico (prostatectomía radical; recomendación 3B).
• La radioterapia (externa o braquiterapia; recomendación 3B).

En los pacientes de riesgo intermedio, las posibilidades incluyen:
• La vigilancia expectante (recomendación 1A).
• La TPA neoadyuvante o concurrente con la radioterapia (recomendación 1A).
• La prostatectomía radical (recomendación 1B).
 

 

En los pacientes con CP localizado de alto riesgo o con CP localmente avanzado, tras discutir los riesgos y beneficios, puede proponerse: 4

 

• La TPA + radioterapia, (recomendación 1B) considerando también docetaxel
• La prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica (recomendación 3B)
En aquellos pacientes con CP metastásico, la TPA + agentes antiandrogénicos + eventual quimioterapia basada en docetaxel constituye la principal herramienta terapéutica.4
– Los agentes antiandrogénicos recomendados incluyen abiraterona, enzalutamida y apalutamida. La elección de la terapia se fundamenta en la práctica según las características de la enfermedad, las comorbilidades, las terapias previas, la disponibilidad y las preferencias del paciente.4

 

La valoración del contexto individual de cada paciente, resulta fundamental para decidir la estrategia de tratamiento.2,3

 

Fuerza de recomendación4
[A] Fuerte evidencia de eficacia y beneficio clínico.
[B] Moderada evidencia de eficacia, o fuerte evidencia de eficacia con beneficio clínico limitado.
[C] Evidencia de eficacia insuficiente para efectuar una recomendación a favor o en contra del uso, o evidencia de que la eficacia puede no superar a los riesgos.
[D] Moderada evidencia de falta de eficacia o eventos adversos que fundamentan una recomendación en contra del uso.
[E] Adecuada evidencia de falta de eficacia o de eventos adversos que fundamentan una recomendación en contra.

 

Calidad de evidencia4
[1] Evidencia de al menos un estudio controlado y aleatorizado.
[2] Evidencia de al menos un estudio bien diseñado no aleatorizado, o de un estudio de casos y controles, o de múltiples eventos de estudios no controlados.
[3] Evidencia de opiniones de autoridades en el tema, estudios descriptivos o comités de expertos.

Referencias:

1 Organización Panamericana de la Salud. Cáncer de próstata en las Américas. Disponible en: https://bit.ly/384zZdq (consultado en febrero de 2021). 
2 NCCN Guidelines for Patients. Prostate Cancer, 2021. Disponible en: https://bit.ly/3uqq22T (consultado en febrero de 2021). 
3 Mohler JL, et al. Prostate Cancer, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019;17(5):479–505.
4 Parker C, et al. Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2020; 31(9): 1119-1134.

Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-03-0521-01