Tag Archives: Mieloma Múltiple

• A pesar del impacto de los inhibidores de la tirosinquinasa (ITQ) en el pronóstico de la LMC, se reconocen aún barreras para el tratamiento de estos pacientes:¹

Desafíos en el tratamiento de la LMC¹ ITQ: inhibidor de la tirosinquinasa

• En algunos casos de resistencia primaria a los ITQ, el aumento de la dosis de imatinib hasta 800 mg/día puede ser efectivo, al igual que en pacientes con recaída citogenética y respuesta previa a la dosis de 400 mg/día.²

• La presencia de ciertas mutaciones puntuales confiere resistencia primaria a algunos ITQ específicos, que deben evitarse en los pacientes afectados.²

Mutaciones en la LMC que confieren resistencia a ITQ específicos²

ITQ	Mutaciones asociadas con resistencia
Bosutinib	T315I, V299L, G250E, F317L
Dasatinib	T315I/A, F317L/V/I/C, V299L
Nilotinib	T315I, Y253H, E255K/V, F359V/C/I

• En los pacientes con una fase blástica, las nuevas guías permiten continuar con ITQ en asociación con otras estrategias de tratamiento.²

• La persistencia de clones leucémicos es otra de las barreras para el tratamiento actual. Se ha demostrado que los clones celulares progenitores BCR/ABL+ pueden mantenerse en remisión con el uso sostenido de imatinib.³

• Los avances en el conocimiento de las herramientas moleculares y de monitoreo han permitido alcanzar una reducción de las tasas de mortalidad en los pacientes con LMC,¹ del orden del 30 % a partir de la introducción del imatinib.⁴

• Aún en el contexto de las novedades terapéuticas, los ITQ continúan siendo la principal herramienta de tratamiento en estos pacientes, incluso ante la presencia de barreras o de clones persistentes.²

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Referencias:

[1] Bianchini M. Biología de la leucemia mieloide crónica. Hematología 2017; 21:294-307.

[2] National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 2.2022. Chronic Myeloid Leukemia. Disponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cml.pdf (consultado en diciembre de 2021).

[3] Chu S, McDonald T, Lin A, et al. Persistence of leukemia stem cells in chronic myelogenous leukemia patients in prolonged remission with imatinib treatment. Blood. 2011; 118(20):5565-72.

[4] Chihara D, Ito H, Matsuda T, et al. Decreasing trend in mortality of chronic myelogenous leukemia patients after introduction of imatinib in Japan and the U.S. Oncologist. 2012; 17(12):1547-50.

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Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-53-1022-01

Material para uso exclusivo de los profesionales de la salud.

Antes de iniciar el tratamiento del mieloma múltiple (MM), es apropiado realizar¹

Anamnesis e historia clínica	Electroforesis de proteínas sérica y urinaria
Hemograma completa	Cuantificación de inmunoglobulinas
Función renal	Determinación de cadenas livianas libres
Anatomía patológica e inmunohistoquímica de la médula ósea	Imágenes por tomografía computada ±  tomografía por emisión de positrones
Estudio citogenético de la médula ósea: pesquisa de del13, del17p13, t(4;14), t(14;16), t(14;20), ganancia 1p21, del 1p

El tratamiento inicial del MM está condicionado por diversos factores (figura 1).²

Pacientes candidatos a trasplante autólogo (pacientes hasta 70 años en buena condición clínica)

Pacientes no candidatos a trasplante autólogo (pacientes > 70 años o con inadecuado estado clínico)

Objetivos: Aumentar supervivencia global y libre de progresión, lograr enfermedad mínima residual negativa

Objetivos: Adecuada calidad de vida y remisión profunda con buena tolerabilidad al tratamiento

Los medicamentos aprobados y en desarrollo para el enfoque de ambos grupos de pacientes se resumen en la figura 2.³

Inhibidores del proteosoma	Bortezomib, carfilzomib, ixazomib En desarrollo: marizomib, oprozomib
Inmunomoduladores	Lenalidomida, talidomida Novedades: pomalidomida
Corticoides	Dexametasona
Anticuerpos monoclonales	Daratumumab En desarrollo: elotuzumab, isatuximab, MOR22
Otros	Agentes epigenéticos (ricolinostat), siltuximab, inhibidores XPO-1 (selinexor), anticuerpos biespecíficos (blinatumomab)

 

Pacientes candidatos a trasplante

De acuerdo con las guías más recientes, las principales estrategias de tratamiento inicial en los pacientes candidatos a trasplante incluyen un inhibidor de proteosoma, un innunomodulador y corticoides.¹ La terapia de mantenimiento consiste en lenalidomida (eventualmente asociada con bortezomib)¹

Esquemas preferidos (terapias triples) Bortezomib + dexametasona + lenalidoma o ciclofosfamida

Otros esquemas recomendados Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona Daratumumab + lenalidomida + bortezomib + dexametasona Carfilzomib + ciclofosfamida + dexametasona (*)

(*) en pacientes con insuficiencia renal o polineuropatía periférica.

 

Pacientes no candidatos a trasplante

De acuerdo con las guías más recientes, las principales estrategias de tratamiento inicial en los pacientes candidatos a trasplante incluyen un inhibidor de proteosoma, un innunomodulador y corticoides.¹ La terapia de mantenimiento consiste en lenalidomida (eventualmente asociada con bortezomib)¹

Los esquemas de elección incluyen:¹

Esquemas preferidos Bortezomib o daratumumab + lenalidomida + dexametasona Lenalidomida + dexametasona en bajas dosis Bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona Otros esquemas recomendados Carfilzomib + lenalidomida (*) + dexametasona Daratumumab + bortezomib + melfalán + prednisona Daratumumab + ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona

(*) ciclofosfamida en pacientes con insuficiencia renal o polineuropatía periférica

La terapia de mantenimiento tiene a la lenalidomida ± bortezomib como estrategia de elección.¹

 

MM y pandemia por COVID-19

En el marco de la pandemia por COVID-19 y su impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes oncohematológicos,⁴ se han definido criterios de elevada prioridad para el abordaje del MM:⁵

Pacientes con reciente diagnóstico, candidatos o no candidatos a trasplante:

• No posponer la terapia de los pacientes con MM activo de alto riesgo (criterios CRAB/SLiM)
• Decidir el esquema terapéutico en forma individual (según la edad, la citogenética, el riesgo, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades)
• Considerar el uso de factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de neutropenia

Pacientes con MM refractario o recaído:

• No posponer la terapia en los pacientes con desarrollo de nuevos criterios SLiM/CRAB o recaída significativa de los niveles de paraproteína)
• Decidir el esquema terapéutico en forma individual (según la edad, la citogenética, el riesgo, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades)
• Considerar el uso de factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de neutropenia

Criterios CRAB6	HiperCalcemia, insuficiencia Renal, Anemia, lesiones óseas (Bone) Estos criterios representan el daño orgánico atribuido al MM
Criterios SLiM	Células plasmáticas clonales en la médula ósea ≥ 60% (S), relación de cadenas Livianas libres involucradas/no involucradas ≥ 100, al menos una lesión focal por resonancia Magnética Estos criterios representan el nivel de malignidad de la enfermedad

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Referencias:

[1] Kumar SK, Callander NS, Adekola K, et al. Multiple Myeloma, Version 3.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020; 18(12):1685-1717.

[2] Corzo A, Shanley C (coordinadores). Gammapatías monoclonales. Guías de Diagnóstico y Tratamiento, Sociedad Argentina de Hematología, 2019. Disponible en: https://bit.ly/3fHiIYR (consultado en mayo de 2021).

[3] Yang Y, Li Y, Gu H, et al. Emerging agents and regimens for multiple myeloma. J Hematol Oncol. 2020; 13:150.

[4] Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020; 395(10241):1907-1918.

[5] ESMO management and treatment adapted recommendations in the COVID-19 era: Priorities for Multiple Myeloma patients. Disponible en: https://bit.ly/3uFCJXa (consultada en mayo de 2021)

[6] Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014; 15(12):e538-48.

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Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-02-0521-01

Esquemas de Tratamiento inicial del Mieloma Múltiple

• La utilización de las terapias con inmunomoduladores (IM) y de los inhibidores de proteasomas (IP) ha optimizado el tratamiento del mieloma múltiple (MM) en las últimas décadas en términos de supervivencia.¹

• Sin embargo, la aprobación y la accesibilidad a estas estrategias puede verse limitada en América Latina, debido a los costos y la limitación de recursos.¹

• Por otra parte, la experiencia señala que la mayor parte de los pacientes con MM llega a la consulta en estadios avanzados, con compromiso de órganos blanco, incluyendo lesiones óseas e insuficiencia renal.²

Factores que condicionan la elección del tratamiento del MM

Edad(menores o mayores de 65 años)	Características clínicas del MM (estadio)	Condición general del paciente
Factores pronósticos (albúmina, PCR, LDH, citogenética)	Calidad y expectativa de vida	Preferencias del paciente

En los pacientes con MM de hasta 70 años en buenas condiciones clínicas, la terapia de primera línea consiste en la indicación sucesiva de: 3,4  1. El tratamiento de inducción (4 a 6 ciclos de quimioterapia que incluyan un IM, un IP y corticoides)      • RVD (bortezomib [IP] + lenalidomida [IM] + dexametasona): esquema de elección por su adecuada eficacia y reducida toxicidad.     • VTD (bortezomib [IP] + talidomida [IM] + dexametasona).     • VCD (bortezomib [IP] + ciclofosfamida + dexametasona). 2. El trasplante autólogo de células madre 3. Terapia de mantenimiento con IM y/o IP por 2 años o hasta la progresión del MM o la aparición de intolerancia Los objetivos de este tratamiento consisten en:³     • Mejorar la supervivencia global.     • Mejorar la supervivencia libre de progresión.     • Lograr una respuesta profunda (en términos de la enfermedad mínima residual) y duradera.

En los pacientes que no son candidatos al trasplante (adultos mayores, pacientes con comorbilidades), el tratamiento sugerido en primera línea consiste en:3,4 1. Terapia triple (o doble en los pacientes considerados frágiles), sin orden preferencial:     • RVD (bortezomib [IP] + lenalidomida [IM] + dexametasona)     • VCD (bortezomib [IP] + ciclofosfamida + dexametasona)     • VMP (bortezomib [IP] + melfalán + prednisona)     • Rd (lenalidomida + dexametasona)     • Anticuerpos monoclonales (daratumumab) + VMP 2. Los pacientes que reciben Rd se benefician con el mantenimiento del tratamiento continuo hasta la progresión o la interrupción por falta de tolerabilidad Los objetivos de este tratamiento consisten en:³     • Mejorar la calidad de vida     • Lograr una terapia duradera

 

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Referencias:

1 Tietsche de Moraes Hungria V, et al. Multiple myeloma treatment patterns and clinical outcomes in the Latin America Haemato-Oncology (HOLA) Observational Study, 2008-2016. Br J Haematol. 2020; 188(3): 383-393.
2 Mikhael J, et al. Treatment of Multiple Myeloma: ASCO and CCO Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology 2019; 37(14): 1228-1263. 
3 Corzo A, et al. Gammapatías Monoclonales. Guías de diagnóstico y tratamiento de la Sociedad Argentina de Hematología, 2019. Disponible en: https://bit.ly/3mc8Ae5 (consultado en noviembre de 2020). 
4 Moreau P, et al. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2017; 28 (Supp_4): iv52–iv61.

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Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-02-0521-01