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Antes de iniciar el tratamiento del mieloma múltiple (MM), es apropiado realizar1
| Anamnesis e historia clínica |
Electroforesis de proteínas sérica y urinaria |
|
Hemograma completa
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Cuantificación de inmunoglobulinas |
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Función renal
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Determinación de cadenas livianas libres |
| Anatomía patológica e inmunohistoquímica de la médula ósea |
Imágenes por tomografía computada ± tomografía por emisión de positrones |
| Estudio citogenético de la médula ósea: pesquisa de del13, del17p13, t(4;14), t(14;16), t(14;20), ganancia 1p21, del 1p |
El tratamiento inicial del MM está condicionado por diversos factores (figura 1).2
Pacientes candidatos a trasplante autólogo
(pacientes hasta 70 años en buena condición clínica)
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Pacientes no candidatos a trasplante autólogo
(pacientes > 70 años o con inadecuado estado clínico)
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Objetivos:
Aumentar supervivencia global y libre de progresión, lograr enfermedad mínima residual negativa
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Objetivos:
Adecuada calidad de vida y remisión profunda con buena tolerabilidad al tratamiento
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Los medicamentos aprobados y en desarrollo para el enfoque de ambos grupos de pacientes se resumen en la figura 2.3
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Inhibidores del proteosoma
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- Bortezomib, carfilzomib, ixazomib
- En desarrollo: marizomib, oprozomib
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Inmunomoduladores
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- Lenalidomida, talidomida
- Novedades: pomalidomida
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Corticoides
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Anticuerpos monoclonales
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- Daratumumab
- En desarrollo: elotuzumab, isatuximab, MOR22
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Otros
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- Agentes epigenéticos (ricolinostat), siltuximab, inhibidores XPO-1 (selinexor), anticuerpos biespecíficos (blinatumomab)
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Pacientes candidatos a trasplante
De acuerdo con las guías más recientes, las principales estrategias de tratamiento inicial en los pacientes candidatos a trasplante incluyen un inhibidor de proteosoma, un innunomodulador y corticoides.1 La terapia de mantenimiento consiste en lenalidomida (eventualmente asociada con bortezomib)1
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Esquemas preferidos (terapias triples)
- Bortezomib + dexametasona + lenalidoma o ciclofosfamida
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Otros esquemas recomendados
- Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona
- Daratumumab + lenalidomida + bortezomib + dexametasona
- Carfilzomib + ciclofosfamida + dexametasona (*)
|
(*) en pacientes con insuficiencia renal o polineuropatía periférica.
Pacientes no candidatos a trasplante
De acuerdo con las guías más recientes, las principales estrategias de tratamiento inicial en los pacientes candidatos a trasplante incluyen un inhibidor de proteosoma, un innunomodulador y corticoides.1 La terapia de mantenimiento consiste en lenalidomida (eventualmente asociada con bortezomib)1
Los esquemas de elección incluyen:1
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Esquemas preferidos
- Bortezomib o daratumumab + lenalidomida + dexametasona
- Lenalidomida + dexametasona en bajas dosis
- Bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona
Otros esquemas recomendados
- Carfilzomib + lenalidomida (*) + dexametasona
- Daratumumab + bortezomib + melfalán + prednisona
- Daratumumab + ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona
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(*) ciclofosfamida en pacientes con insuficiencia renal o polineuropatía periférica
La terapia de mantenimiento tiene a la lenalidomida ± bortezomib como estrategia de elección.1
MM y pandemia por COVID-19
En el marco de la pandemia por COVID-19 y su impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes oncohematológicos,4 se han definido criterios de elevada prioridad para el abordaje del MM:5
Pacientes con reciente diagnóstico, candidatos o no candidatos a trasplante:
- No posponer la terapia de los pacientes con MM activo de alto riesgo (criterios CRAB/SLiM)
- Decidir el esquema terapéutico en forma individual (según la edad, la citogenética, el riesgo, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades)
- Considerar el uso de factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de neutropenia
Pacientes con MM refractario o recaído:
- No posponer la terapia en los pacientes con desarrollo de nuevos criterios SLiM/CRAB o recaída significativa de los niveles de paraproteína)
- Decidir el esquema terapéutico en forma individual (según la edad, la citogenética, el riesgo, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades)
- Considerar el uso de factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de neutropenia
| Criterios CRAB6
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HiperCalcemia, insuficiencia Renal, Anemia, lesiones óseas (Bone)
Estos criterios representan el daño orgánico atribuido al MM
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| Criterios SLiM |
Células plasmáticas clonales en la médula ósea ≥ 60% (S), relación de cadenas Livianas libres involucradas/no involucradas ≥ 100, al menos una lesión focal por resonancia Magnética
Estos criterios representan el nivel de malignidad de la enfermedad
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Referencias:
[1] Kumar SK, Callander NS, Adekola K, et al. Multiple Myeloma, Version 3.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020; 18(12):1685-1717.
[2] Corzo A, Shanley C (coordinadores). Gammapatías monoclonales. Guías de Diagnóstico y Tratamiento, Sociedad Argentina de Hematología, 2019. Disponible en: https://bit.ly/3fHiIYR (consultado en mayo de 2021).
[3] Yang Y, Li Y, Gu H, et al. Emerging agents and regimens for multiple myeloma. J Hematol Oncol. 2020; 13:150.
[4] Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020; 395(10241):1907-1918.
[5] ESMO management and treatment adapted recommendations in the COVID-19 era: Priorities for Multiple Myeloma patients. Disponible en: https://bit.ly/3uFCJXa (consultada en mayo de 2021)
[6] Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014; 15(12):e538-48.
Elaborado por: Agencia Médica para Dr. Reddy´s Chile DRL-CHL-02-0521-01
